Kurus |Eine neuartige Modifikation der subkutanen endoskopischen Onlay-Reparatur von ventralen Mittellinienhernien mit Rektusdiastase: Eine indische Erfahrung

2022-06-18 21:35:09 By : Mr. Su Qiuqian

„Zweifle nie daran, dass eine kleine Gruppe nachdenklicher, engagierter Bürger die Welt verändern kann.Cureus hat es sich zur Aufgabe gemacht, das langjährige Paradigma des medizinischen Publizierens zu ändern, bei dem das Einreichen von Forschungsergebnissen kostspielig, komplex und zeitaufwändig sein kann.Nabelhernie, epigastrische Hernie, laparoskopische ventrale Hernienreparatur, Scola, RektusdiastasePravin H. Shinde, Vaishnavi Chakravarthy, Rajiv Karvande, Kaushik Mahadik, Jignesh GandhiZitieren Sie diesen Artikel als: Shinde PH, Chakravarthy V, Karvande R, et al.(16. Juni 2022) Eine neuartige Modifikation der subkutanen endoskopischen Onlay-Reparatur von ventralen Mittellinienhernien mit Rektusdiastase: Eine indische Erfahrung.Cureus 14(6): e26004.doi:10.7759/cureus.26004Ein Bauchwandbruch ist ein häufiges Problem in der Bevölkerung.Viele Patienten mit Nabel-/Epigastrischer Hernie weisen oft auch eine Rektusdiastase (DR) auf.Rektusdiastase ist die Ausdünnung der Linea alba mit einer abnormen Vergrößerung des Abstands zwischen den Recti ohne begleitenden Fasziendefekt.Das Vorhandensein einer Rektusdiastase erschwert die Reparatur der bestehenden Nabel-/Epigastrischer Hernie.Die Reparatur nur der Nabel-/Epigastrischer Hernie bei Vorliegen einer DR führt zu einer unvollständigen Reparatur und prädisponiert für ein Rezidiv.Für die Versorgung eines Nabelbruchs mit Rektusdiastase stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung.Offene Hernienoperationen haben oft unbefriedigende kosmetische Ergebnisse und sind darüber hinaus mit Komplikationen verbunden, die häufig mit großen Schnitten verbunden sind, wie z.Die Ära der Chirurgie mit minimalem Zugang hinterlässt uns eine Vielzahl kreativer Lösungen dafür.Die laparoskopische Onlay-Reparatur hat in der Literatur verschiedene Namen erhalten, z. B. minimalinvasive Linea-alba-Rekonstruktion (MILAR), präaponeurotische endoskopische Reparatur (REPA), endoskopische Linea-alba-Rekonstruktion (ELAR), subkutaner laparoskopischer Onlay-Ansatz (SCOLA) und total endoskopisch assistierte Rekonstruktion der Linea alba (TESLAR), mit ähnlichen Prinzipien für alle Verfahren.Die durchschnittliche Serombildungsrate bei diesen Verfahren variiert zwischen 5 % und 40 %.In unserer Studie wurde SCOLA mit einer zusätzlichen Modifikation des Operationsanschlusses und einer Begrenzung des Ausmaßes der seitlichen Dissektion mit Hilfe von Spinalnadeln verwendet, was zu einer zurückhaltenden Dissektion und der Bildung kleinerer lipokutaner Lappen führte, was zu einer verringerten Inzidenz von Serombildung führte.Im Zeitraum von Mai 2020 bis Dezember 2021 wurden Patienten mit symptomatischer primärer ventraler Hernie mit begleitender Rektusdiastase in das teilnehmende Zentrum aufgenommen. Dreißig Patienten wurden in diese prospektive Studie aufgenommen.Die Patienten unterzogen sich einer subkutanen laparoskopischen Onlay-Reparatur einer ventralen Mittellinienhernie mit Rektusdiastase, mit Plikation des Defekts und Onlay-Platzierung eines Polypropylennetzes.Sechs Komma sechsundsechzig Prozent (6,66 %) der Patienten entwickelten Serome und SSO.Die Inzidenz ist deckungsgleich mit den Ergebnissen der aktuellen Literatur.Keiner der Patienten hatte eine Nekrose der Nabelhaut.Bei der Nachuntersuchung nach drei Monaten traten keine Rezidive auf.Unsere Modifikation von SCOLA ist ein ergonomisch günstiges Verfahren und hat bei minimalen Komplikationen vergleichbare Ergebnisse wie andere Ansätze.Rektusdiastase (DR) ist eine häufige Diagnose, die die Reparatur von Nabel-/Epigastrischer Hernien erschwert.Derzeit stehen viele Optionen zur Behandlung der DR mit Nabel-/Epigastrischer Hernie zur Verfügung, mit unterschiedlichen Komplikationsraten, zB Serombildung [1-4].Die Prävalenz einer begleitenden DR mit Nabel-/Epigastrischer Hernie liegt bei etwa 45 % [5].Die Linea alba hat eine variable Breite in der gesamten Bauchwand, wobei Beer et al.den Abstand zwischen den beiden Recti wie folgt beschreiben: auf Höhe des Processus xiphoideus beträgt der Abstand 7 ± 5 mm (bis 15 mm), auf Höhe 3 cm über dem Nabel 13 ± 7 mm (bis 22 mm), und 8 ± 6 mm (bis zu 16 mm) an einem Punkt 2 cm unterhalb des Nabels [6].Für alle praktischen Zwecke wird DR identifiziert, wenn der Abstand zwischen zwei Recti 22 mm überschreitet.Ranney hat DR auf der Grundlage des oben genannten Abstands mit W1 einschließlich DR bis zu 3 cm, W2 mit DR von 3-5 cm und W3 mit DR von mehr als 5 cm klassifiziert [7].Dasselbe wurde in das Schema der European Hernia Society (EHS) zur Klassifizierung von ventralen Mittellinienhernien aufgenommen.Die EHS-Klassifikation berücksichtigt auch die Lage der Mittellinienhernie wie folgt: M1 (subxiphoidal), M2 (epigastrisch), M3 (umbilikal), M4 (infraumbilikal) und M5 (suprapubisch) [8].Sowohl die Nabel-/Epigastrischer Hernie als auch die DR müssen gleichzeitig angegangen werden.Es stehen verschiedene Optionen zur Verfügung.Die offenen Reparaturmethoden haben offensichtliche Nachteile in Form von schlechter Kosmetik, SSO, Schmerzen usw. Uns steht eine große Auswahl an minimal-invasiven Verfahren zur Verfügung, wie z linea alba Rekonstruktion (ELAR), endoskopische präaponeurotische Reparatur (EPAR) und subkutaner laparoskopischer Onlay-Ansatz (SCOLA), um nur einige zu nennen.Wir haben die SCOLA-Technik für die Reparatur von ventralen (Nabel-/Epigastrie-) Hernien, die Plikation von DR und die Netzplatzierung mit einigen Modifikationen der traditionellen Technik implementiert.Die unten beschriebene Technik hat Ergebnisse, die mit anderen Verfahren vergleichbar sind, mit überlegener Ergonomie und ähnlichen Rezidivraten.Die Studie wurde nach ordnungsgemäßer Genehmigung durch die institutionelle Ethikkommission des Seth Gordhandas Sunderdas (GS) Medical College und des King Edward Memorial (KEM) Hospital eingeleitet.In die Studie wurden Patienten über 18 Jahren mit Nabel-/Epigastrischer Hernien mit begleitender DR eingeschlossen.Patienten mit Defekten von mehr als 4 cm, Narben-/Portstellenhernien und mangelnder Eignung für eine Vollnarkose wurden von der Studie ausgeschlossen.Die präoperative Abklärung erfolgte mit einer präoperativen Computertomographie (CT), die die Defektgröße dokumentierte.Abbildung 1 zeigt ein CT, das eine Rektusdiastase zeigt.Daten zu den operativen Details wurden intraoperativ erhoben.Nach einem und drei Monaten erfolgte eine postoperative Nachsorge.Details zum Rezidiv wurden über Patientenberichte erhoben.Der Patient wird in Steinschnittlage gebracht.Alternativ kann der Eingriff auch in Rückenlage mit angezogenem linken und abduziertem rechten Arm durchgeführt werden.In diesem Szenario steht der Chirurg auf der rechten Seite des Patienten und der Monitor bleibt auf der linken Seite.Diese besondere Position kann in Fällen ohne Abweichung eingesetzt werden.Die Steinschnittlagerung bietet gegenüber dieser einen Vorteil bei Patienten mit gleichzeitiger DR.Der Chirurg befindet sich zwischen den Beinen des Patienten.Aus ergonomischen Gründen ist es ideal, wenn der Chirurg zu Beginn der Operation sitzt und zum Nähen und Plikieren des Defekts und DR steht.Abbildung 2 zeigt die oben erwähnte Positionierung.Der Zugangsport wird mit einem 2 cm langen transversalen suprapubischen Einschnitt erhalten, wobei eine stumpfe Dissektion durchgeführt wird, bis die vordere Rektusscheide (ARS) erreicht ist.Durch diese wird ein 12 mm optischer Port (optiport) gesteckt und als Kameraport verwendet.Durch diese Öffnung wurde Kohlendioxid insuffliert, um einen Druck von 10–12 mmHg aufrechtzuerhalten, und die Öffnung wurde mit Hilfe einer nicht resorbierbaren Tabaksbeutelnaht an der Dermis befestigt, um ein Austreten von Gas zu verhindern.Wir haben diesen Zugangsport modifiziert und ein harmonisches Skalpell durch denselben Einschnitt neben dem optiport eingeführt.Dies bietet dem Chirurgen eine einfache Bedienbarkeit und ermöglicht die Präparation auf beiden Seiten der Mittellinie.Abbildung 3 zeigt die am suprapubischen Port vorgenommene Modifikation.Wenn das harmonische Skalpell vom seitlichen Port eingeführt wird, kann das Erstellen der Ebene entlang der Mittellinie schwierig sein.Zwei weitere 5-mm-Ports werden eingeführt, die 6 cm seitlich auf beiden Seiten des ersten Ports entlang der gleichen Linie positioniert sind.Die Dissektion beginnt in Richtung des Bruchsacks auf beiden Seiten der Mittellinie, wodurch ein Tunnel entlang des gleichen Pfads entsteht.Der Bruchsack wird rundherum präpariert und reponiert.Es wird darauf geachtet, keine Energiequelle in der Nähe der Nabelschnur zu verwenden.Der Nabelschlauch wird mit einer kalten Schere durchtrennt, um eine Ischämie zu vermeiden, die bei der Verwendung eines Elektrochirurgiegeräts (ESU) auftreten kann.Die vordere Schicht der Rektusscheide wird von der Scarpa-Faszie auf beiden Seiten der Mittellinie für etwa 5–6 cm oder bis zum Erreichen der Linea semilunaris präpariert.Die Präparation erfolgt ebenfalls etwa 5 cm oberhalb der Hernienstelle nach oben.Der Defekt ist markiert.Das Ausmaß der lateralen Dissektion wird mit einem Hautmarker markiert und durch diese Linie eine Spinalnadel eingeführt.Abbildung 3 zeigt dasselbe.Abbildung 3 zeigt auch die am suprapubischen Port vorgenommenen Modifikationen.Abbildung 4 zeigt die Dissektion nach oben zum Nabelbruch.Es sollte darauf geachtet werden, eine übermäßige laterale Dissektion zu vermeiden.Eine übermäßige seitliche Dissektion führt zur Bildung großer lipokutaner Lappen, die mit verschiedenen Komplikationen wie Serombildung, SSO und Nekrose der Lappen aufgrund einer beeinträchtigten Blutversorgung verbunden sind.Die Blutversorgung des Nabels wird von den perforierenden Ästen der A. epigastrica inferior abgeleitet.Eine übermäßige laterale Dissektion kann diese perforierenden Äste zerstören und dadurch die Lebensfähigkeit der Nabelhaut beeinträchtigen.Wir haben eine Methode entwickelt, um eine übereifrige laterale Dissektion zu verhindern, indem wir die Grenzen der Dissektion durch Einführen einer Spinalnadel durch die Haut markieren.Die Nadeln werden intraoperativ sichtbar gemacht, wodurch die laterale Ausdehnung der Dissektion gesteuert wird.Die DR wird als Vertiefung zwischen den beiden Recti dargestellt und markiert.Der Defekt wird nahtverschlossen und der DR wird mit kontinuierlichen, verzögert resorbierbaren Widerhakennähten (2-0 Polydioxanon) pliziert, wie in Abbildung 5 dargestellt. Der sezierte Bereich wird mit einer sterilen Skala gemessen.Anschließend wird ein mittelschweres makroporöses Polypropylennetz geeigneter Größe durch den 12-mm-Port eingeführt und mit Tackern an der vorderen Rektusscheide (ARS) fixiert.Alternativ kann das Netz auch mit Einzelknopfnähten fixiert werden.Abbildung 6 zeigt das mit Tackern befestigte Netz.Es werden zwei subkutane Jackson-Pratt-Drainagen eingelegt.Die Drainagen werden im Allgemeinen so lange gehalten, bis der Ausstoß unter 30 ml liegt.Insgesamt 30 Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden im Zeitraum Mai 2020 bis Dezember 2021 in die Studie aufgenommen.Tabelle 1 zeigt relevante Daten, die während der Studie gesammelt wurden.Der mittlere BMI dieser Studienpopulation betrug 28,9 kg/m2.Die mittlere Defektgröße betrug 2,10 cm.Sechs Komma siebenundsechzig Prozent (6,67 %) der Patienten entwickelten postoperative Wundinfektionen (SSI) und Serome.Lappennekrose und Rezidiv wurden nicht beobachtet.Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden in die Studie aufgenommen.Die durchschnittliche Betriebszeit betrug ungefähr 110 ± 10 Minuten.Es gab keine signifikanten intraoperativen Komplikationen.Keines der Verfahren wurde in eine offene Operation umgewandelt.Zwei Patienten entwickelten postoperativ ein Serom.Es wurde konservativ mit strenger Beobachtung auf Anzeichen einer Infektion behandelt und bildete sich innerhalb eines Monats spontan zurück.Jackson-Pratt-Drainagen wurden entfernt, nachdem der Ausstoß auf weniger als 30 ml pro Tag reduziert war.Zwei Patienten entwickelten oberflächliche Wundinfektionen und wurden konservativ mit Antibiotika und täglichen Verbänden behandelt.Es wurden keine frühen Rezidive gesehen.Ein Nabelbruch ist ein häufiges chirurgisches Problem, das nicht selten von einer Rektusdiastase begleitet wird.Prädisponierende Faktoren für DR sind zentrale Adipositas, Aszites, Rauchen, Multiparität und verminderte Kernmuskelkraft.DR selbst trägt zur Instabilität der Kernmuskulatur bei und kann zu Wirbelsäulendeformitäten wie Hyperlordose und Verstopfung zusammen mit einem unerwünschten Klumpen im Unterleib führen.Diese Klumpen können nur bei Kopf- oder Beinhebetests klinisch sichtbar werden.Verständlicherweise sind diese für den Patienten eine Quelle seelischer und körperlicher Beschwerden.Das Bauchdeckenrekonstruktions-Armamentarium verfügt über eine Vielzahl von Techniken zur Behandlung derselben.Jede Technik hat ihre Vor- und Nachteile, und letztendlich basiert die Wahl der Operation auf dem verfügbaren technischen Fachwissen, den Patientenfaktoren und der Präferenz des Patienten.In den letzten Jahrzehnten wurden minimal-invasive Techniken umfassend verfeinert.Die Minimal-Access-Chirurgie bietet klare Vorteile gegenüber der offenen Chirurgie.Die postoperative Genesung ist schneller, die Schmerzintensität geringer und die Patienten haben bessere kosmetische Ergebnisse.Für die Rekonstruktion einer Rektusdiastase mit gleichzeitiger Nabel-/Epigastrischer Hernie stehen uns mehrere Möglichkeiten zur Verfügung.Champault war der erste, der die videoendoskopische Reparatur von DR beschrieb, und sie war bei Patienten mit gut erhaltener Haut über einem Bauchwanddefekt indiziert [9].Es gibt verschiedene andere Techniken für die Reparatur von DR, von denen viele ähnlich sind, mit bemerkenswerten Modifikationen.Kockerling und Kohler beschrieben die ELAR- und MILAR-Verfahren.MILAR zeichnet sich durch das Fehlen einer videoendoskopischen Ausrüstung aus [10].Über dem Abdomen wird ein kleiner Schnitt gemacht und mit Hilfe von beleuchteten Retraktoren wird die Dissektion in der präfaszialen Ebene durchgeführt.Es erfolgt ein myofasziales Release des Rektus mit gleichzeitiger Plikation des Defekts und Platzierung eines resorbierbaren Netzes.Clauset al.und Dong et al.haben ihre SCOLA-Erfahrung in Brasilien bzw. den USA beschrieben [11].Wir präsentieren unsere Erfahrungen mit diesem Verfahren für ventrale Hernien mit DR in einer tertiären Versorgungseinrichtung in Indien.Wir haben der Technik eine neuartige Modifikation hinzugefügt.Das Einführen einer Spinalnadel 5-6 cm von der Mittellinie auf beiden Seiten hilft, die laterale Dissektion zu führen.Die Blutversorgung der Bauchdecke erfolgt über die A. epigastrica superior und inferior.Die muskulokutanen Perforatoren sorgen für die kutane Blutversorgung und diese konzentrieren sich etwa 5-6 cm lateral des Nabels.Eine übermäßige seitliche Dissektion kann zur Bildung von Seromen führen und kann auch zu einer Unterbrechung der Blutversorgung der Bauchdecke führen, was zu einer Prädisposition für SSI und Lappennekrose führt [12].In der Literatur verfügbare Studien ähnlicher Verfahren von Claus et al., Muas et al. und Kockerling et al.haben eine Rezidivrate von 5-40% gezeigt.Kler et al.beobachteten bei 80 % ihrer Patienten eine Serombildung, was auf die Verwendung einer größeren Verwendung von biologischen Netzen zurückgeführt werden kann [13-14].Fig. 7 zeigt Nabelhautnekrose, bei der die obige Modifizierung von SCOLA nicht befolgt wurde.Unsere Erfahrung zeigt, dass SCOLA ein effizientes Verfahren zur Behandlung von Nabel-/Epigastrischer Hernien mit Rektusdiastase mit minimalen Komplikationen und postoperativer Morbidität ist.Die Technik gibt den Patienten ein akzeptables kosmetisches Ergebnis.Die Rate der Serombildung variiert stark, von 5 % bis 80 %, wie oben erwähnt.Unsere hinzugefügte Modifikation dient dazu, dabei zu helfen und verhindert eine übermäßige Dissektion, die zu großen lipokutanen Lappen führt.Da es sich um eine prospektive Studie mit Kurzzeit-Follow-up handelt, beinhalten die Einschränkungen der Studie eine unzureichende Langzeit-Follow-up für Rezidive.Wir würden diese Studie auch gerne mit einer größeren Stichprobengröße durchführen, damit die Ergebnisse auf die Allgemeinbevölkerung extrapoliert werden können.Allgemeine Chirurgie, Seth Gordhandas Sunderdas (GS) Medical College und King Edward Memorial (KEM) Hospital, Mumbai, Indien., Mumbai, INDAllgemeine Chirurgie, Seth Gordhandas Sunderdas (GS) Medical College und King Edward Memorial (KEM) Hospital, Mumbai, INDAllgemeine Chirurgie, Seth Gordhandas Sunderdas (GS) Medical College und King Edward Memorial (KEM) Hospital, Mumbai, INDPlastische Chirurgie, All India Institute of Medical Sciences, Bhubaneswar, Bhubaneshwar, INDAllgemeine Chirurgie, Seth Gordhandas Sunderdas (GS) Medical College und King Edward Memorial (KEM) Hospital, Mumbai, INDProbanden: Die Einwilligung wurde von allen Teilnehmern dieser Studie eingeholt oder darauf verzichtet.Institutional Ethics Committee, Seth GSMC und KEM Hospital erteilten die Zulassung EC/39/2019.Das IEC-I genehmigt hiermit den Vorschlag mit dem Titel Protocol version 1.1, „A Novel Modification of Subcutan Onlay Endoscopic Repair of Midline Ventral Hernias with Diastasis Recti“, der von IEC-I erhalten wurde.“ Probanden an Tieren: Alle Autoren haben diese Studie bestätigt keine tierischen Probanden oder Gewebe involviert Interessenkonflikte: In Übereinstimmung mit dem einheitlichen ICMJE-Offenlegungsformular erklären alle Autoren Folgendes: Informationen zu Zahlungen/Dienstleistungen: Alle Autoren haben erklärt, dass keine finanzielle Unterstützung von irgendeiner Organisation für die eingereichte Arbeit erhalten wurde. Finanzielle Beziehungen: Alle Autoren haben erklärt, dass sie derzeit oder in den letzten drei Jahren keine finanziellen Beziehungen zu Organisationen haben, die ein Interesse an der eingereichten Arbeit haben könnten.. Sonstige Beziehungen: Alle Autoren haben erklärt, dass keine anderen Beziehungen oder Aktivitäten bestehen möglicherweise die eingereichte Arbeit beeinflusst haben.Shinde PH, Chakravarthy V, Karvande R, et al.(16. Juni 2022) Eine neuartige Modifikation der subkutanen endoskopischen Onlay-Reparatur von ventralen Mittellinienhernien mit Rektusdiastase: Eine indische Erfahrung.Cureus 14(6): e26004.doi:10.7759/cureus.26004Peer-Review begann: 30. Mai 2022 Peer-Review abgeschlossen: 12. Juni 2022 Veröffentlichung: 16. Juni 2022© Copyright 2022 Shinde et al.Dies ist ein Open-Access-Artikel, der unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0. verbreitet wird, die die uneingeschränkte Nutzung, Verbreitung und Reproduktion in jedem Medium erlaubt, vorausgesetzt, der ursprüngliche Autor und die Quelle werden genannt.Dies ist ein Open-Access-Artikel, der unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution License vertrieben wird, die die uneingeschränkte Nutzung, Verbreitung und Reproduktion in jedem Medium erlaubt, vorausgesetzt, der ursprüngliche Autor und die Quelle werden genannt.Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) ist unser einzigartiges Peer-Review-Bewertungsverfahren nach der Veröffentlichung.Erfahren Sie hier mehr.Dieser Link führt Sie zu einer Website eines Drittanbieters, die nicht mit Cureus, Inc. verbunden ist. 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